• Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size


                                                                               

         Α)  ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ


Πρόκειται για οξεία διακοπή της κυκλοφορίας στον αμφιβληστροειδή εξαιτίας θρόμβωσης ή εμβολής της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδή. Είναι μια σχετικά σπάνια νόσος (1/10000 άτομα) με προτίμηση στους άνδρες ηλικίας άνω των 50 ετών.

Καταστάσεις που προδιαθέτουν στην εμφάνιση της νόσου είναι :

  • Υπέρταση
  • Σακχαρώδης διαβήτης
  • Καρδιαγγειακά νοσήματα
  • Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα
  • Νόσοι κολλαγόνου εκτός της γιγαντοκυτταρικής αρτηρίτιδας
  • Διαταραχές πηκτικότητας (αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, λήψη αντισυλληπτικών, πολυκυτταραιμία κα.)
  • Τοπικά οφθαλμικά αίτια (drusen οπτικής θηλής, ακτινοβολία κα.)
  • Άλλα σπάνια αίτια (ημικρανία, δρεπανοκυτταρική νόσος, τραυματισμοί κα.)

Η πάθηση εμφανίζεται με σοβαρή, αιφνίδια, μονόπλευρη μείωση της όρασης χωρίς συνοδό πόνο. Σε ένα 10-15% των περιπτώσεων αναφέρονται προηγηθέντα επεισόδια παροδικής απώλειας όρασης (αμαύρωση fugax). Εφόσον υπάρχει θηλοωχρική αρτηρία (25%), η οποία προέρχεται από τη χοριοειδική κυκλοφορία και όχι από την κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς, διατηρείται μέρος της κεντρικής όρασης. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις η οπτική οξύτητα μετά την προσβολή είναι πολύ χαμηλή (αντίληψη φωτός – μέτρηση δακτύλων).

aggeiakes

 

Η διάγνωση τίθεται από τα χαρακτηριστικά ευρήματα της νόσου κατά την οφθαλμολογική εξέταση και βυθοσκόπηση :

- κατάργηση του φωτοκινητικού αντανακλαστικού

- ισχαιμικό οίδημα (λεύκανση) αμφιβληστροειδούς

- κερασόχρους ωχρά

- κατακερματισμός της στήλης του αίματος στα αρτηριόλια

- ορατό έμβολο μόλις στο 20%

aggeiakes1

 

Η οξεία αμφιβληστροειδική ισχαιμία που αναπτύσσεται μετά την απόφραξη της κεντρικής αρτηρίας προκαλεί νέκρωση του αμφιβληστροειδούς μέσα σε διάστημα 2 ωρών. Για το λόγο αυτό κάθε ασθενής με απόφραξη της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδή πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν επείγον περιστατικό.

Τα θεραπευτικά μέτρα στοχεύουν :

- στην αύξηση της οξυγόνωσης του αμφιβληστροειδή

- μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης

- φαρμακευτική αγγειοδιαστολή

- ανάταξη της απόφραξης με μαλάξεις ή αντιπηκτικά και ινωδολυτικά

Ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα της θεραπευτικής αντιμετώπισης οι ασθενείς με απόφραξη κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδή πρέπει να παραπέμπονται σε παθολόγο και καρδιολόγο για λεπτομερή έλεγχο και αναζήτηση των προδιαθεσικών παραγόντων που έχουμε περιγράψει.


                                                            


  Β)  ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΚΛΑΔΟΥ ΤΗΣ ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΤΟΥ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗ


Οι αποφράξεις κλάδων της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς αποτελούν περίπου το 40% του συνόλου των περιπτώσεων αμφιβληστροειδικής αρτηριακής απόφραξης. Προσβάλει κατά προτίμηση άνδρες (2:1) ηλικίας κατά μέσο όρο 60 ετών.

Η απόφραξη στα 2/3 των περιπτώσεων οφείλεται σε εμβολή. Οι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι παρόμοιοι με αυτούς που έχουν αναφερθεί στην απόφραξη της κεντρικής αρτηρίας (υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, καρδιαγγειακά νοσήματα,γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα και νόσοι κολλαγόνου, λήψη αντισυλληπτικών, κάπνισμα).

aggeiakes2

 

Η νόσος εμφανίζεται σαν μια απότομη, ανώδυνη, ετερόπλευρη απώλεια τμήματος του οπτικού πεδίου. Η οπτική οξύτητα παραμένει συνήθως ικανοποιητική.

Η διάγνωση τίθεται με τη βυθοσκόπηση και τη χαρακτηριστική ισχαιμική λεύκανση του τμήματος του αμφιβληστροειδή που αρδεύεται από τον αποφραγμένο αρτηριακό κλάδο. Η φλουοροαγγειογραφία μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση.

Η πρόγνωση είναι κατά κανόνα καλή καθώς διατηρείται ικανοποιητική κεντρική όραση. Το τμηματικό έλλειμμα στο οπτικό πεδίο παραμένει μόνιμα. Οι ασθενείς πρέπει να διερευνώνται για τυχόν ύπαρξη υποκείμενων διαταραχών όπως γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα, σακχαρώδη διαβήτη, νόσοι κολλαγόνου κλπ.


                                                                               

     Γ)      ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΦΛΕΒΑΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ


Οι φλεβικές αποφράξεις είναι οι πιο συχνές αγγειακές παθήσεις του αμφιβληστροειδούς μετά την διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Η απόφραξη της κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδή προσβάλει ως επί το πλείστον άτομα άνω των 50 ετών. Η εμφάνισή της σε νεότερους ασθενείς είναι σπάνια και αναφέρεται ως «θηλοφλεβίτις» ή «αγγειΐτις της οπτικής θηλής» ή «καλοήθης αμφιβληστροειδική αγγειΐτιδα» ή «σύνδρομο μεγάλης τυφλής κηλίδος».

Εκτός από την ηλικία μια σειρά από προδιαθεσικούς ή επιβαρυντικούς παράγοντες σχετίζονται με την εμφάνιση της νόσου :

  • Καρδιαγγειακές διαταραχές – αρτηριοσκλήρυνση
  • Υπέρταση
  • Σακχαρώδης διαβήτης
  • Αυξημένη οφθαλμική πίεση (γλαύκωμα)
  • Κάπνισμα
  • Υπερπηκτικότητα αίματος (πχ πολυκυτταραιμία, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, δρεπανοκυτταρική αναιμία, λέμφωμα)
  • Παθήσεις του κολλαγόνου – αγγειΐτιδες
  • Φάρμακα (πχ αντισυλληπτικά, διουρητικά)
  • Drusen οπτικής θηλής

Η νόσος εμφανίζεται ως αιφνίδια, ανώδυνη μείωση της όρασης στο ένα μάτι και οφείλεται σε θρόμβωση της κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδή στην κεφαλή του οπτικού νεύρου.

Υπάρχουν δύο μορφές της νόσου με σημαντικές διαφορές στην κλινική εικόνα και στην πρόγνωση. Η ελαφρότερη μορφή ονομάζεται «μη ισχαιμική» ή «επαπειλούμενη» ή «αμφιβληστροειδοπάθεια από φλεβική στάση». Χαρακτηρίζεται από ηπιότερες διαταραχές στο βυθό και καλύτερη οπτική οξύτητα. Η βαρύτερη μορφή αναφέρεται ως «ισχαιμική» ή «πλήρης» και χαρακτηρίζεται από πολύ βαριά κλινική εικόνα με εκσεσημασμένες αλλοιώσεις στο βυθό και μεγάλη μείωση της οπτικής οξύτητας (<1/10). Στην τελική διάκριση μεταξύ ισχαιμικής και μη ισχαιμικής μορφής μπορεί να βοηθήσει η φλουοροαγγειογραφία και το ηλακτροαμφιβληστροειδογράφημα.

aggeiakes3

aggeiakes4

 

Η μη ισχαιμικού τύπου απόφραξη (περίπου 75% του συνόλου των περιπτώσεων) έχει κατά κανόνα καλή πρόγνωση με περισσότερους από τους μισούς ασθενείς να ανακτούν οπτική οξύτητα καλύτερη από 5/10. Από τους ασθενείς με μη ισχαιμική μορφή ένα ποσοστό 12% θα μεταπέσει σε ισχαιμική μορφή απόφραξης εντός 18 μηνών.

Για την ισχαιμικού τύπου απόφραξη (25% του συνόλου των περιπτώσεων) η πρόγνωση είναι πολύ κακή με την τελική οπτική οξύτητα στην πλειονότητα των περιπτώσεων να είναι μικρότερη από 1/10. Ο ένας στους τρείς ασθενείς θα αναπτύξει νεοαγγειακό γλαύκωμα.

Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης εάν είναι αυξημένη, διόρθωση των υποκείμενων παθολογικών διαταραχών, χορήγηση κορτικοστεροειδών και αντιαιμοπεταλιακών. Αν υπάρχει νεοαγγείωση γίνεται άμεσα παναμφιβληστροειδική laser φωτοπηξία. Το οίδημα της ωχράς μπορεί να αντιμετωπιστεί με grid laser ή ενδοϋαλοειδική ένεση τριαμσινολόνης αν και τα τελευταία χρόνια κερδίζει έδαφος η ενδοϋαλοειδική έγχυση anti-VEGF παράγοντα.


                                                                                  

   Δ)   ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΚΛΑΔΟΥ ΤΗΣ ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΦΛΕΒΑΣ ΤΟΥ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗ


Πρόκειται για τη συχνότερη αποφρακτική αγγειακή νόσο του αμφιβληστροειδούς. Οφείλεται σε θρόμβωση κλάδου της κεντρικής φλέβας σε σημείο που διασταυρώνεται με αρτηρία. Η βλάβη είναι ως επί το πλείστον ετερόπλευρη και προσβάλλει άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών, άνδρες και γυναίκες με την ίδια αναλογία. Οι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι ίδιοι με αυτούς που περιγράψαμε στην απόφραξη της κεντρικής φλέβας :

  • Υπέρταση
  • Καρδιαγγειακές διαταραχές – αρτηριοσκλήρυνση - υπερχοληστεριναιμία
  • Σακχαρώδης διαβήτης
  • Φλεγμονώδη νοσήματα του βυθού
  • Αυξημένη πίεση οφθαλμού (γλαύκωμα)
  • Κάπνισμα
  • Θρομβοφιλικές διαταραχές

Ανάλογα με το μέγεθος του απεφραγμένου φλεβικού κλάδου η πάθηση μπορεί να διακριθεί σε :

  1. Ημικεντρική απόφραξη. Η θρόμβωση συμβαίνει στην κεφαλή του οπτικού νεύρου και αφορά στον έναν από τους δύο κλάδους συμβολής της άνω ρινικής με την άνω κροταφική ή της κάτω ρινικής με την κάτω κροταφική αμφιβληστροειδική φλέβα αντίστοιχα. Η ημικεντρική απόφραξη μπορεί περαιτέρω να διαιρεθεί σε ισχαιμικού και μη ισχαιμικού τύπου.
  2. Απόφραξη μείζονος φλεβικού κλάδου.
  3. Απόφραξη κλάδου μείζονος φλέβας, κεντρικού, ωχρικού ή περιφερικού.

aggeiakes5

 

Η εμφάνιση της νόσου είναι αιφνίδια με μονόπλευρη ανώδυνη απώλεια τμήματος του οπτικού πεδίου. Στις αποφράξεις που αφορούν σε κροταφικούς φλεβικούς κλάδους η συμπτωματολογία είναι πιο θορυβώδης λόγω της συχνής ανάπτυξης διαταραχών στην ωχρά με αποτέλεσμα τη μείωση της οπτικής οξύτητας.

Η διάγνωση τίθεται από τη χαρακτηριστική βυθοσκοπική εικόνα. Ο φλουοροαγγειογραφικός έλεγχος είναι χρήσιμος για τον προσδιορισμό της έκτασης της αμφιβληστροειδικής ισχαιμίας και αρχόμενων εστιών νεοαγγείωσης σε δεύτερο χρόνο.

Δύο είναι κύριες επιπλοκές της κλαδικής φλεβικής απόφραξης :

  1. Σοβαρές εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην ωχρά
  2. Νεοαγγείωση

Όπως ήδη αναφέρθηκε η προσβολή της ωχράς παρατηρείται σε αποφράξεις κροταφικών φλεβικών κλάδων, με συνηθέστερη βλάβη το οίδημα της ωχράς. Η παραμονή του οιδήματος για μεγάλο χρονικό διάστημα έχει ως πιθανά επακόλουθα την κυστεοειδή εκφύλιση της ωχράς, την ισχαιμία του κεντρικού βοθρίου, την ανάπτυξη προαμφιβληστροειδικής μεμβράνης και τη δημιουργία οπής στην ωχρά. Οι καταστάσεις αυτές μπορούν να οδηγήσουν σε μόνιμη σοβαρή μείωση της οπτικής οξύτητας. Ο ρόλος της σύγχρονης απεικονιστικής μεθόδου OCT για την ωχρά είναι καθοριστικός τόσο για τη διάγνωση και παρακολούθηση των επιπλοκών αυτών, όσο και για τον έλεγχο της ανταπόκρισης στη θεραπεία.

aggeiakes6

 

Η ανάπτυξη νεοαγγείωσης αποτελεί αρκετά συχνή επιπλοκή. Βασική προϋπόθεση η απόφραξη να συνοδεύεται από εκτεταμένη αμφιβληστροειδική ισχαιμία γεγονός που εξαρτάται από το μέγεθος αποφραγμένου κλάδου. Η εντόπιση της νεοαγγείωσης μπορεί να είναι ο αμφιβληστροειδής, ο οπτικός δίσκος ή η ίριδα. Η πιθανότητα εμφάνισης υαλοειδικής αιμορραγίας στους ασθενείς με αμφιβληστροειδική νεοαγγείωση είναι 60% .

Η αντιμετώπιση του οιδήματος της ωχράς μπορεί να γίνει με ενδοϋαλοειδική ένεση anti-VEGF παράγοντα ή με εφαρμογή grid laser. Η αντιμετώπιση της νεοαγγείωσης επιτυγχάνεται με εφαρμογή scatter laser. Σε περιπτώσεις αδυναμίας εφαρμογής αγωγής scatter laser (πχ υαλοειδική αιμορραγία) η έγχυση anti-VEGF παράγοντα αποτελεί αποτελεσματική λύση για ένα χρονικό διάστημα.

Αναζήτηση

Επικοινωνία

Κωνσταντίνος Συνδικάκης

Ηπείρου & Πελοποννήσου 7,
Πέραμα - Πειραιάς

Τηλ. Ιατρείου: 210 4416292
Κινητό: 694 7703529

e-mail: syndikakis@hotmail.gr