Με τον όρο κερατίτιδες αναφερόμαστε κυρίως στις λοιμώξεις του κερατοειδούς ή αλλιώς λοιμώδη κερατικά έλκη. Ο κερατοειδής είναι το παράθυρο του ματιού. Είναι το πρόσθιο διαφανές ινώδες τμήμα του βολβού από το οποίο διέρχεται το φώς, με ρόλο καθοριστικό για την όραση. Ως προς τη δομή του κερατοειδούς, από έξω προς τα μέσα, διακρίνουμε 5 στιβάδες :
- Το επιθήλιο. Αποτελείται από 5-6 στιβάδες κυττάρων. Η επιφανειακή στιβάδα κυττάρων φέρει στην εξωτερική της πλευρά μικρολάχνες και μικροπτυχώσεις πάνω στις οποίες συγκρατείται το στρώμα των δακρύων. Τα κύτταρα του επιθηλίου συνδέονται στερεά μεταξύ τους σχηματίζοντας φραγμό διακίνησης νερού και ιόντων.
- Η μεμβράνη του Bowman αποτελούμενη από ινίδια κολλαγόνου.
- Το στρώμα, αποτελούμενο από κολλαγόνα ινίδια και θεμέλια ουσία. Αντιπροσωπεύει το 90% του πάχους όλου του κερατοειδούς με υψηλή περιεκτικότητα σε νερό. Η κανονικότητα της διάταξης των κολλαγόνων ινιδίων είναι υπεύθυνη για τη διαφάνεια του κερατοειδούς.
- Η δεσκεμέτειος μεμβράνη, ιδιαίτερα ανθεκτική μεμβράνη από κολλαγόνα ινίδια.
- Το ενδοθήλιο. Πρόκειται για μονό στίχο εξαγωνικών κυττάρων που συνδεδεμένα αρμονικά μεταξύ τους σχηματίζουν ένα μωσαϊκό. Μεταφέρει ενεργητικά νερό και ιόντα εξασφαλίζοντας τις ιδανικές συνθήκες αφυδάτωσης του στρώματος αποτρέποντας την εξοίδησή του.
Ο κερατοειδής δεν διαθέτει αγγεία και η κύρια πηγή οξυγόνωσης είναι τα δάκρυα που τον διαβρέχουν. Αντίθετα διαθέτει πλούσια νεύρωση ιδιαίτερα στη κεντρική του μοίρα.
Οι λοιμώξεις του κερατοειδούς αποτελούν απειλή για πρόκληση μόνιμης βλάβης και θόλωσης του διαφανούς αυτού χιτώνα με σοβαρές επιπτώσεις για την όραση. Τα λοιμογόνα αίτια μπορεί να είναι :
-
- βακτήρια
- ιοί
- μύκητες
- παράσιτα
- τραύματα του κερατοειδούς
- συνυπάρχουσα νόσος του κερατοειδούς
- ξηροφθαλμία
- χρήση φακών επαφής
- χρήση στεροειδών ή άλλων ανοσοκατασταλτικών τοπικά ή συστηματικά
- φλεγμονές των βλεφάρων ή της δακρυϊκής οδού
- τριχίαση, εντρόπιο/εκτρόπιο, λαγόφθαλμος, νευροτροφικές βλάβες.
Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο, βλεφαρόσπασμο, φωτοφοβία, θολή όραση.
Κοινά ευρήματα στην οφθαλμολογική εξέταση είναι :
- Το επιθηλιακό έλκος του κερατοειδούς με βλεννοπυώδη συλλογή στην επιφάνειά του
- Διαπύηση του στρώματος του κερατοειδούς
- Φλεγμονώδης αντίδραση στον πρόσθιο θάλαμο του οφθαλμού
Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει τα εξής βήματα :
– Λήψη επιχρίσματος για χρώση και καλλιέργεια
– Έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής προσανατολισμένη στα κλινικά ευρήματα
– Τροποποίηση ή αναθεώρηση του αρχικού θεραπευτικού σχήματος ανάλογα με τα αποτελέσματα της καλλιέργειας
– Επικουρικά μπορεί να χρησιμοποιηθούν κυκλοπληγικά και σε ορισμένες περιπτώσεις κορτικοστεροειδή
Ιογενείς κερατίτιδες. Οι κυριότερες ιογενείς κερατίτιδες είναι οι εξής :
-
- Ερπητική κερατίτιδα (από τον ιό του απλού έρπητα)
- Κερατίτιδα του οφθαλμικού έρπητα ζωστήρα
- Επιδημική κερατοεπιπεφυκίτιδα (κερατίτιδα από αδενοϊό)
Η ερπητική πρωτομόλυνση ξεκινάει σαν ιογενής θυλακιώδης επιπεφυκίτιδα με ή χωρίς δερματικές φυσαλίδες. Την επιπεφυκίτιδα μπορεί να ακολουθήσει προσβολή του κερατοειδούς είτε ως στικτή κερατίτιδα, είτε ως δενδριτική κερατίτιδα με μικρούς δενδρίτες που διαρκούν λίγες μόνο μέρες. Μετά την υποχώρηση της πρωτομόλυνσης ο ιός δεν εξαλείφεται, αλλά εγκαθίσταται σε λανθάνουσα κατάσταση στο οφθαλμικό γάγγλιο για να επαναδραστηριοποιηθεί όταν υπάρξουν ευνοϊκές συνθήκες όπως ανοσοκαταστολή, έντονη κόπωση, πυρετικές καταστάσεις.
Η υποτροπιάζουσα ερπητική κερατίτιδα εμφανίζεται με το τυπικό δενδριτικό έλκος στον κερατοειδή, που μπορεί να εξαπλωθεί και να πάρει γεωγραφική μορφή. Συνυπάρχει ερυθρότητα, δακρύρροια, θολή όραση. Η αισθητικότητα του κερατοειδή είναι ελαττωμένη. Η προσβολή του στρώματος του κερατοειδούς μπορεί να λάβει μορφή δισκοειδούς κερατίτιδας που αποτελεί όψιμη αντίδραση υπερευαισθησίας, ή μορφή νεκρωτικής διάμεσης κερατίτιδας που μπορεί να οδηγήσει σε λέπτυνση και αγγείωση του κερατοειδούς. Τέλος είναι δυνατό να εκδηλωθεί πρόσθια ραγοειδίτιδα.
Η αντιμετώπιση της νόσου γίνεται με τοπική αντιερπητική αγωγή. Η χρήση κορτικοστεροειδών αντενδείκνυται στην απλή δενδριτική μορφή, όμως μπορεί να προσφέρει στη δισκοειδή και νεκρωτική μορφή υπό προϋποθέσεις.
ΚΕΡΑΤΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΕΡΠΗΤΑ ΖΩΣΤΗΡΑ. Προκαλείται από τον ιό της ανεμοευλογιάς-ζωστήρος. Η πρωτομόλυνση από τον ιό προκαλεί ανεμοευλογιά για να παραμείνει στη συνέχεια ο ιός σε λανθάνουσα κατάσταση στο γάγγλιο του τριδύμου. Η επανενεργοποίηση του ιού μπορεί να οφείλεται σε ανοσοκαταστολή, γήρας ή κάποιο νόσημα. Από τους κλάδους του τριδύμου νεύρου προσβάλεται συχνότερα ο οφθαλμικός κλάδος. Από τους κλάδους του οφθαλμικού νεύρου, η προσβολή του οφθαλμορινικού νεύρου ευθύνεται για τη βαρύτερη οφθαλμική νόσο.
Στα συμπτώματα περιλαμβάνονται το δερματικό εξάνθημα, ο πόνος και η παραισθησίες της περιοχής, ο πυρετός, η κακουχία, η θόλωση της όρασης, το οφθαλμικό άλγος και η ερυθρότητα του οφθαλμού. Σπάνια η νόσος δεν οφείλεται σε επανενεργοποίηση του ιού αλλά σε επανέκθεση.
Η προσβολή του κερατοειδούς μπορεί να πάρει μορφή στικτής κερατοπάθειας, ψευδοδενδριτικών βλαβών, δισκοειδούς κερατίτιδας, στρωματικών διηθήσεων. Μπορούν ακόμα να εμφανιστούν ιρίτιδα, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, οπτική νευρίτιδα, παράλυση κρανιακών νεύρων, γλαύκωμα.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση στηρίζεται στη συστηματική χρήση αντιερπητικών φαρμάκων. Ανάλογα με τις οφθαλμικές επιπλοκές μπορεί να χρησιμοποιηθούν τεχνητά δάκρυα, τοπικά αντιβιοτικά, τοπικά κορτικοστεροειδή, κυκλοπληγικά, αντιγλαυκωματικά. Λόγω του έντονου πόνου μπορεί να είναι απαραίτητη η χρήση αναλγητικών.
ΕΠΙΔΗΜΙΚΗ ΚΕΡΑΤΟΕΠΙΠΕΦΥΚΙΤΙΔΑ. Η νόσος περιγράφεται στις ιογενείς επιπεφυκίτιδες.
Μυκητιασικές κερατίτιδες. Είναι σπάνιες και συνήθως έχουν σχέση με τραύματα από φυτά ή χώμα. Εμφανίζονται συχνότερα σε άτομα ανοσοκατεσταλμένα.
Τα συμπτώματα είναι όμοια με αυτά της μικροβιακής κερατίτιδας. Αναφορικά με την κλινική εικόνα, το μυκητιασικό έλκος έχει μορφή λευκόφαιης βλάβης με ασαφή όρια και προεκτάσεις που πολλές φορές μοιάζουν με άκρες φτερού. Συχνά συνυπάρχουν πολλαπλές δορυφόρες βλάβες. Το επιθήλιο του κερατοειδούς μπορεί έχει έλλειμμα ή απλώς να είναι υπεγερμένο.
Οι υπεύθυνοι μύκητες είναι συνήθως ο aspergillus και το fusarium, αν και στους ανοσοκατεσταλμένους απαντάται συχνότερα η candida albicans.
Επι υποψίας μυκητιασικής κερατίτιδας λαμβάνονται ξέσματα για καλλιέργεια βαθιά από τη βάση του έλκους. Αν είναι αρνητικές οι καλλιέργειες αλλά από την κλινική εικόνα παραμένει η υποψία μυκητιασικής αιτιολογίας προχωρούμε σε βιοψία του κερατοειδή.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση στηρίζεται στη χορήγηση συστηματικών και τοπικών αντιμυκητιασικών φαρμάκων. Τα τοπικά διαλύματα παρασκευάζονται από ενδοφλέβια αντμυκητιασικά με κατάλληλη αραίωση. Η χρήση στεροειδών απαγορεύεται αυστηρά.
Παρασιτικές κερατίτιδες. Είναι σπάνιες λοιμώξεις του κερατοειδούς που οφείλονται σε χλαμύδια ή στην ακανθαμοιβάδα. Τα χλαμύδια του τραχώματος με ορότυπο Α,B και C ευθύνονται για το τράχωμα ενώ οι ορότυποι D,E,F,G,H,I,J και Κ για την επιπεφυκίτιδα των εγκλείστων.
ΤΡΑΧΩΜΑ. Η νόσος έχει εξαφανιστεί από τον δυτικό κόσμο αλλά εξακολουθεί να ενδημεί σε πολλές περιοχές της Ασίας και της Αφρικής. Προσβάλει πληθυσμούς με κακές συνθήκες υγιεινής μεταδιδόμενη από άτομο σε άτομο μέσω των μολυσμένων οφθαλμικών εκκρίσεων με κύριο φορέα την κοινή μύγα. Εμφανίζεται κατά την παιδική ηλικία και ακολουθεί πορεία χρόνιας θυλακιώδους επιπεφυκίτιδας, που αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, οδηγεί σε ουλοποιήσεις του επιπεφυκότα και του κερατοειδή και άλλες όψιμες επιπλοκές όπως σοβαρή ξηροφθαλμία, τριχίαση, εντρόπιο, επιλοίμωξη του κερατοειδή. Η θεραπεία γίνεται με αντιβιοτικά για 3-6 εβδομάδες.
ΕΠΙΠΕΦΥΚΙΤΙΔΑ ΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΑΠΟ ΕΓΚΛΕΙΣΤΑ. Προσβάλει συνήθως νέους ενήλικες και η μόλυνση είναι αφροδίσια. Στο ιστορικό μπορεί να υπάρχει κολπίτιδα, ουρηθρίτιδα, τραχηλίτιδα. Ο ασθενής αναφέρει ένα κόκκινο, ερεθισμένο μάτι με βλεννοπυώδεις εκκρίσεις. Σύντομα προσβάλλεται και το άλλο μάτι ενώ παρατηρείται προωτιαία λεμφαδενοπάθεια. Αν η νόσος δεν αντιμετωπιστεί, επιμένει για μήνες. Ο κερατοειδής μπορεί να παρουσιάσει επιθηλιακή κερατίτιδα στο άνω μισό, αγγείωση ή υποεπιθηλιακές διηθήσεις. Η θεραπεία γίνεται με αντιβιοτικά για 3-6 εβδομάδες.
ΚΕΡΑΤΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΑΚΑΝΘΑΜΟΙΒΑΔΑ. Πρόκειται για ιδιαίτερα επικίνδυνη λοίμωξη του κερατοειδούς που δύσκολα διαγιγνώσκεται και ανθίσταται στη θεραπεία. Το παράσιτο για να μολύνει τον κερατοειδή χρειάζεται συνήθως να εισέλθει από κάποια ρήξη του επιθηλιακού φραγμού, γι’αυτό και οι περισσότερες περιπτώσεις αφορούν σε χρήστες φακών επαφής που δεν τηρούν του κανόνες υγιεινής και ασφαλούς χρήσης.
Τα συμπτώματα συνίστανται σε έντονο οφθαλμικό πόνο, ερυθρότητα και φωτοφοβία που μπορεί να επιμένουν για εβδομάδες. Στα αρχικά στάδια η φλεγμονή του κερατοειδούς είναι μικρότερη της αναμενόμενης σε σχέση με τον πόνο. Στα κλινικά ευρήματα μπορεί να περιλαμβάνονται επιθηλιακές και υποεπιθηλιακές διηθήσεις ή ψευδοδενδριτικά έλκη. Αργότερα συνήθως εμφανίζεται υποτροπιάζουσα απόπτωση του επιθηλίου και φλεγμονή και δακτυλιοειδής διήθηση του στρώματος του κερατοειδούς. Υπάρχει κίνδυνος δεσκεμετοκήλης και διάτρησης του κερατοειδούς.
Για τη διάγνωση λαμβάνονται ξέσματα ή βιοψία για ειδικές χρώσεις(calcofluorwhite) και καλλιέργεια σε ειδικό υλικό (μη θρεπτικό άγαρ με επίστρωση E.coli) ενώ λαμβάνονται καλλιέργειες και επιχρίσματα από τους φακούς επαφής και τη θήκη τους. Η θεραπευτική αντιμετώπιση είναι ιδιαίτερα δύσκολη και περιλαμβάνει συνδυασμούς φαρμακευτικών παραγόντων όπως οι διαμιδίνες, αμινογλυκοσίδες, ιμιδαζόλες, πολυμυξίνες για μεγάλο χρονικό διάστημα ( >6 μήνες). Μεταμόσχευση κερατοειδούς ενδείκνυται σε περιπτώσεις αποτυχίας.
